ID/PWが届いていないお客様のEM-AVALON利用申請

こちらは、当社サービスをご利用のお客様でID/PW通知書が届いていないお客様の利用申請フォームとなります。
下記の項目を入力し、「入力内容確認画面へ」ボタンを押してください。

※EMお客様コードは、契約書や請求書に記載されている6桁の英数字で、施設様ごとに異なります。

下記「個人情報の取扱いについて」をご確認いただき、宜しければ「個人情報の取扱いについて同意する」にチェックをして、内容を送信して下さい。