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医療系サービスにおける令和６年度介護報酬改定のポイント
2024.05.29
【目次】
1.医療系サービスにおける大きな変化
令和6年度より診療報酬改定が6月施行になったことに伴い、介護報酬改定では医療系サービスが6月施行となりました。いよいよその時期が近づいてきています。今回のコラムでは、対象となる訪問看護、通所リハビリテーションの報酬改定のポイントと事業戦略について解説していきたいと思います。医療系サービスは介護保険サービス全体を見ても、その方向性を先取りする傾向がありますので、該当サービスを運営していなかったとしてもその動向には注目していきたいところです。
通所リハビリテーションについては、かなり大きなインパクトのある改定となりました。
一つには基本報酬の改定があります。
まずは1つ目は通常規模型、大規模型（Ⅰ）、大規模型（Ⅱ）の３段階に区分されていた事業所規模別の基本報酬が通常規模型、大規模型の２段階に変更されました。これでも大きな改定ですが、更に「リハビリテーションマネジメント加算の算定率が、利用者全体の80%を超えていること」「利用者に対するリハビリテーション専門職の配置が10：１以上であること」をクリアした場合、大規模でも通常規模と同等の基本報酬で評価されることとなりました。
出典：「令和６年度介護報酬改定における改定事項について」[ⅰ]
従来はスケールメリットの観点から低く評価されていた大規模事業所ですが一定の質を担保した上で通常規模と同一の評価をされることとなったわけです。ここからは２つのポイントを読み解くことができます。
１つ目は、介護報酬改定の大きな方向性の１つである大規模化の推進です。財源や人的資源の効率化の観点から、従来から事業所間での連携や事業者の大規模化は推進されてきました。この流れを更に推し進めていくということが示されたといえるでしょう。
２つ目は、大規模化等の恩恵を受けられる要件として、質の担保が求められていることです。今回の場合だと、リハビリ専門職の配置や加算の算定率等の、ドナベディアン・モデルにおける「ストラクチャー（構造）」と「プロセス（過程）」の部分でそれが評価されているといえるでしょう。しかし、今後はここに「アウトカム（結果）」も求められるようになることが予想されます。この要素が加わってくれば評価の際はより大きいものとなることが予想され、各事業所ではいよいよアウトカムにつなげることのできる体制が求められるようになってくるでしょう。
2.一体的取組や退院時連携の評価等、従来の路線を強化
この通所リハビリテーションにおけるリハビリテーションマネジメント加算についても大きな改定がありました。それは従来より言及されていた「リハビリテーション、口腔、栄養の一体的取組の推進」の取り組みの、報酬単価における直接的な関与です。
出典：「令和６年度介護報酬改定における改定事項について」[ⅰ]
今回の改定で、口腔アセスメントや栄養アセスメントをおこなっていることや、LIFEを活用すること、リハビリテーション・口腔・栄養の情報を関係職種の間で一体的に共有すること等を要件として、従来のリハビリテーションマネジメント加算の更なる上位区分を算定できることとなりました（医師が利用者に同意を得た場合については、更に追加で評価するという位置づけになります）。
これは従来より、リハビリテーション・口腔・栄養の一体的取組を推進する流れがありましたが、それがようやく直接的な評価に結びついたといえます。今後、他サービスにも波及していくことが予想されます。
他、入院中にリハビリテーションを受けていた利用者に対し退院後のリハビリテーションを提供する際には入院中に医療機関が作成したリハビリテーション実施計画書等を入手し内容を把握することが義務付けられました。更に、通所リハビリテーションの理学療法士等が、医療機関の退院前カンファレンスに参加し共同指導を行ったことを評価する退院時共同指導加算が創設されました。医療機関から在宅へ移行した際のスムーズなりリハビリテーションの継続が評価されているといえるでしょう。
通所リハビリテーションについては、従来より示されていた流れが、いよいよ具体的になってきたという印象を抱いています。
3.訪問看護は療養機能が強化、リハビリ型は苦戦か
今回の介護報酬改定において、特に訪問看護の改定点で目を引くのは、専門管理加算の創設ではないでしょうか。緩和ケア、褥瘡ケア又は人工肛門ケア及び人工膀胱ケアに係る専門の研修を受けた看護師が該当する利用者に対して訪問看護の実施に関する計画的な管理をおこなったことを評価する加算です。医療保険における訪問看護においては従来より設定されていたものですが、介護報酬においては初めて導入される概念となります。これに加えてターミナルケア加算の見直しもおこなわれ、同様に医療保険と同等のものであるとして、より高い評価を受けることとなっています。
こういった訪問看護の改定については、在宅療養を支えるサービスとして医療的な専門性を今後更に評価していくというメッセージが感じられる一方で、リハビリテーションに注力しているタイプの訪問看護ステーションにおいては、今後も厳しい対応が継続していくことが予想されます。
実際に今回の改定では、理学療法士等による訪問看護の評価の見直しがおこなわれ、理学療法士等の訪問回数が看護職員の訪問回数を超えている事業所や、緊急時訪問看護加算等の看護機能の強化を評価する加算が算定されていな事業所において、理学療法士等の訪問が減算されることとなりました。
出典：「令和６年度介護報酬改定における改定事項について」[ⅰ]
上図の様に、減算がおこなわれることとなります。また、今回の減算は訪問回数か加算算定のいずれかを要件としており、そのいずれに該当した場合でも、片方該当した場合と同様の8単位減算という評価になります。しかし、リハビリ型の訪問看護におけるこの傾向は近年継続していることもあり、次回の改定でも、例えばいずれにも該当した場合は更なる減算、といった評価がされるようになることもないとは言い切れません。このような形で、法改正の流れとして、訪問看護はより在宅での療養生活を支援する機能を求められているということがいえるでしょう。
今回の介護報酬改定における医療サービスの改定のポイントについて解説してきました。いずれも従来から示されていたものがより大きく、更に顕著に評価されるようになったということに過ぎません。
介護保険サービスは制度ビジネスです。その動向を注視しながら、流れに沿った経営を計画していくことが肝心といえるでしょう。
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[ⅰ] 厚労省 「令和６年度介護報酬改定における改定事項について」－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
著者
株式会社スターパートナーズ代表取締役
一般社団法人介護経営フォーラム代表理事
脳梗塞リハビリステーション代表
MPH（公衆衛生学修士）齋藤直路
